Insomnio se define como la ausencia crónica de habilidad necesaria para iniciar y/o mantener el sueño.
En función del tiempo hay dos tipos: de iniciación y de mantenimiento
En función de su origen: primario y secundario
Caracteristicas del insomnio
- Latencia del tiempo en conciliar el sueño mayor de 30 min. (y/o Interrup. > 30 min)
- Patrón de sueño irregular a lo largo del dia
- Cansancio durante el día
- Preocupación respecto a no dormir y miedo a no poder hacerlo.
- Reacciones exageradas.
- Realizaciones ineficaces de esfuerzos activos por conciliar el sueño.
- En la cama, pensamientos negativos y reacciones emocionales adversas al comprobar que no se queda dormido.
- En la cama desarrollo de actividades incompatible con la conducta de dormir.
- A veces, consumo de medicación y/o alcohol.
El tratamiento más tradicional del insomnio es de tipo farmacológico pero sus resultados son muy insatisfactorio a largo plazo.
- EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL DEL INSOMNIO
El insomnio es un problema de conducta consistente en no poder conciliar el sueño en presencia de determinados estímulos antecedentes (hora y cama) ante las que se desearia llevar a cabo la conducta antagonista de dormir.
- Conducta de no conciliar el sueño:- frecuencia y duración- Actividad física y mental del paciente cuando intenta dormirse sin éxito
- Conducta de dormir ( frecuencia, duración, grado de profundidad..)- Los vinculos entre antecedentes, organismo, respuesta y consecuencias.
2.1. Procedimientos y variables dependientes.
Los autoinformes constituyen el procedimiento más utilizado para evaluar el problema del insomnio, debiendo distinguirse entre autoinformes globales y diarios.
Mediante los primeros, el paciente estima sus dificultades del sueño de manera global (p.e. una semana) mientras los segundos requieren que la persona insomne recoja, diariamente, información sobre su conducta.
La mayor fiabilidad de los autoinformes diarios, unida a su sencillo uso, recomiendan su utilización frente a los autoinformes globales (aun existiendo un claro riesgo de error en la estimación de los datos al hacerlo a la mañana siguiente).
Las V.D. Que se suelen emplear para la evaluación del insomnio mediante autoinformes diarios son las siguientes:
- Latencia de sueño: tiempo en quedarse dormido.
- Interrupciones durante la noche: veces que se despertó en el transcurso de la noche y tiempo sin dormir en cada una de ellas.
- Hora a la que se despertó definitivamente.
- Eficiencia del sueño: tiempo de sueño dividido por tiempo total en cama.
- Frecuencia y duración de la conducta de dormir durante el dia.
- Calidad del sueño durante la noche (nivel subjetivo agitación-tranquilidad, grado de descanso y vigor al levantarse por las mañanas).
- Otras estimaciones subjetivas (grado de dificultad para quedarse dormido, el nivel de tension en la cama o el grado de cansancio durante el dia que finaliza cuando se mete en la cama).
- Otras medidas: como la presencia de pensamiento interferentes en la cama o la dosis de medicación.
- OBSERVACIÓN DIRECTA (ojos cerrados, mov. Involuntarios < 10 min., ¿estás durmiendo? Resp. Al decir su nombre? ).
- REGISTROS PSICOFISIOLOGICO ( electroencefalograma, electromiograma, electroculograma, y electrocardiograma )
- OTROSSLEEP ASSERMENT DEVICE (SAD) (Instrumento para la evaluación del insomnio)cinta magnetofónicaSWITCH ACTIVANTE CLOCK (DEDO) Interruptor conectado a un reloj
2. 2. DETERMINANTES COMPORTAMENTALES
Una vez consolidado, el patrón inconsistente y perjudicial de sueño / no sueño, presente en los pacientes que padecen insomnio, está formado por una serie de asociaciones o vínculos entre las conductas habituales de no dormir y dormir y determinados estímulos antecedentes, estados del organismo y estímulo consecuentes que favorecen la presencia de aquellas.
- Estímulo Antecedentes
En insomnio
- Ante estímulos antecedentes apropiados el paciente se ha acostumbrado a conducta incompatibles con el dormir: leer, trabajar, comer, preocuparse ( actividad mental interferente ).
- El hecho de que el paciente duerma de manera irregular en otros lugares y momentos del dia.
- Otras condicionesLuz... temperatura... ruido... cama.... No roncar...
- Estado del organismo
La conducta de dormir implica que el organismo se encuentre relajado, resultando más difícil que la relajación se produzca si el paciente se encuentra en un estado de sobreactivación cuando intenta conciliar el sueño.
- Acumulación de activación a lo largo del día.
- Presencia de actividades y/o estados emocionales concretos (cerca de la hora de dormir).
- Exceso en cantidad y cualidad de actividad motora y mental en la cama
- Fármacos y sustancias que activan
- Reacciones a la propia incapacidad
Diversas investigaciones han encontrado que las personas que sufren insomnio suelen presentar niveles de activación fisiológica superiores a los de otras personas.
Las personas con insomnio suelen tener mayor nivel de activación psicologica.
- Sujetos Tensos (entrenamiento en relajación ).
- Sujetos Relajados
El consumo de cafeína está relacionado directamente con el aumento del tiempo de latencia de sueño (mayor conc. 1H 30 min).
El consumo regular de alcohol y tabaco. Si el paciente es insomne, tiene una influencia negativa.
Tabaco ----------------- Mayor latencia
Alcohol Dosis moderadas: bueno a corto plazo
En general, parece que el sueño resulta perjudicado cuando las personas cambian su consumo habitual en la cena, ingieren menos calorías a lo largo del día o, consumen alimentos de difícil digestión.
Los alimentos que benefician al sueño, parece recomendables los que son ricos en triptófanos (en general, los que contienen muchas proteínas), en vitamina B (pe. Cereales) y en minerales (la leche, las legumbres...).
Las personas que están física y psicologicamente activas, sin parar, durante todo el día, serán en principio propensas a conciliar más el sueño que las que no lo están. No es parece conveniente realizar ejercicio físico poco antes de intentar dormirse ya que a corto plazo el ejercicio suele tener un efecto activador.
- Estímulos consecuentes
Estimulos consecuentes que dificultan el sueño
- Algunos de los mismos remedios que las personas buscan para aliviar el problema (alcohol, fármacos).
- La atención de los demás que reciben algunos pacientes insomnes cuando se quejan de sus dificultades, evitar cosas.. etc.. consecuencias altamente reforzantes para el individuo.
- La conducta de dormir en presencia de estímulos antecedentes diferentes a los apropiados también podría proporcionar al paciente consecuencias gratificantes a "corto plazo".
- MODIFICACIÓN COMPORTAMENTAL DEL INSOMNIOEstrategias de intervención
Entrenamiento en relajación
Biofeedback
Control de estímulo (la restricción del tiempo de sueño, las estrategias cognitivas, la intención paradójica y prog. Higiene del sueño).
a) Entrenamiento en Relajación
El grado de mejoría que se ha observado en los sujetos insomnes sometidos al entrenamiento en relajación debe considerarse limitado.
Es una técnica que puede ser la indicada, fundamentalmente en casos en los que predomina la activación elevada y, casi siempre, en combinación con otras estrategias.
b) Biofeedback
Este procedimiento puede definirse, básicamente, como una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas, en la que mediante la información constante que se le proporciona al sujeto sobre una determinada respuesta que se desea someter a control voluntario, éste tiene la oportunidad de aprender a controlar, gradualmente, los procesos acerca de los que se le informa.
En relación al tratamiento del insomnio, el procedimiento más utilizado ha sido el biofeedback electromiográfico frontal (BF-EMG).
El BF-EMG podría ser una alternativa terapéutica apropiada en casos de sujetos más tensos o con un elevado nivel de activación fisiológica durante la vigilia.
El biofeedback de la actividad electrodermal (BF-SCL). La actividad electrodermal se considera un buen predictor del grado de vigilancia de las personas.
BF-SCL es una alternativa interesante en el caso de sujetos sobreactivados en los que, con vistas a conseguir el estado de relajación apropiado para conciliar el sueño, la disminución de la actividad simpática pueda ser más relevante que la reducción de la tensión muscular.
El biofeedback electroencefalográfico (BF-EEG) consistente en facilitar información sobre la presencia de determinados ritmos cerebrales relacionados con el sueño.
BF del ritmo theta (4-7 Hz)
BF del ritmo alfa (8-12 Hz) facilita el estado de relajación que favorece el sueño. En general parece beneficiarse mas de este tipo de BF los sujetos que suelen tener una elevada actividad cognitiva interferente.
BF del ritmo sensoriomotor (12-16 Hz). BF-SMR ha resultado eficaz con pacientes insomnes que no presentaban niveles de tensión elevados.
- Control de estímulo
El control del estímulo consiste en prescribir al paciente el seguimiento de una serie de instrucciones cuya finalidad es conseguir:
- debilitar la asociación entre determinados estímulos que están presentes en el momento en el que se intenta dormir y la conducta de no poder dormir (insomnio) u otras conductas favorecedoras del problema
- fortalecer la relación entre estos estímulos antecedentes y la conducta deseada de dormir
- eliminarla la asociación entre la conducta de dormir y otros estímulos en cuya presencia se desea conciliar el sueño.
Se asume que las personas necesitamos dormir y que, por tanto, tarde o temprano, tenemos que hacerlo, por lo que si se evita conciliar el sueño en presencia de estímulos no deseados (pe el sofá) y se insiste en reservar un entorno concreto para dormir (cama de noche) llegará un momento en el que, inevitablemente, tendrá que suceder así, comenzando a asociarse la conducta de dormir a los estímulos antecedentes deseados y a desarrollarse un patrón de sueño apropiado.
TABLA 9.3
Tipo de instrucciones que debe seguir el paciente en la aplicación de la técnica "control del estímulo".
|
Se asume que la repetición cotidiana de estas instrucciones conducirá al debilitamiento y al fortalecimiento de los vínculos "estímulo-respuesta" respectivamente inapropiado o deseados.
La eficacia de este procedimiento ha sido observada en múltiples investigaciones resultando superior a otras estrategias conductuales como el entrenamiento en relajación.
La correcta aplicación para el control de estímulos son muy importantes
- Levantarse a la hora prevista con independencia del tiempo que se haya dormido.
- No dormir durante el día.
Y para favorecer su aplicación se debe programar actividades ineludibles a primera hora de la mañana y, en general, planificar el día con actividades que le impidan conciliar el sueño en los momentos y situaciones de mayor riesgo.
En cada caso conviene detectar cuáles son los estímulos diurnos de riesgo ante los que el sujeto es más vulnerable, debiendose establecer en función de la información anterior y de la viabilidad existente, las medidas ambientales y/o comportamentales que sean más apropiadas para conseguir este trascendente objetivo terapéutico.
Es una técnica desaconsejada cuando predominen altos niveles de activación o en los casos en que no se detecten las asociaciones señaladas entre estímulos y respuestas relevantes.
d) Restricción del tiempo de sueño
La restricción del tiempo de sueño consiste en limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, con el objetivo de que se produzca una privación de sueño que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible, aumentando éste progresivamente, en la medida en que se vaya consiguiendo una mayor eficiencia de sueño.
Al igual que con la técnica del control del estímulo, la aplicación de la restricción del tiempo de sueño incluye que el paciente no duerma durante el día ni en otro lugar diferente de su cama, y que se levante ineludiblemente a una hora determinada. Además, se limita el tiempo que puede estar en la cama, estableciendose, inicialmente un período inferior al que habitualmente suele dormir.
Esta limitación se debe mantener durante un período determinado en el que se observa el tiempo de sueño conseguido (eficiencia del sueño).
Pasado este período, si el paciente ha sido capaz de dormir el 90 por cien del tiempo asignado, éste se incrementa en 15 min. durante el siguiente período, y así sucesivamente.
De la misma forma, si el paciente no ha sido capaz de dormir al menos el 80 por cien del tiempo programado, éste debe reducirse en 15 minutos en el siguiente período, y así hasta conseguir una eficiencia del 90 por ciento, momento en el que el tiempo comenzará a aumentar progresivamente siempre que se continúe alcanzando este porcentaje de sueño.
Para favorecer su adherencia a esta medida es convienente:
- Establecer inicialmente períodos de prueba que reduzcan la probablidad de abandono (2 ó 3 dias)
- Planificar actividades incompatibles a dormir o meterse en la cama que ayuden al paciente a controlar los momentos de mayor riesgo
- Proporcionar al paciente un apoyo permanente por parte del terapeuta.
- Estrategias Cognitivas
- El control de la actividad cognitiva interferente en momentos concretos.
- La modificación de las creencias, actitudes, expectativas y/o valoraciones perjudiciales sobre cuestiones muy relevantes en relación al problema.
Entre ellas se encuentran:
- El uso de la imaginación para desviar la atención de los pensamientos disfuncionales que impiden que el sueño se produzca.
- La concentración en una actividad monótona.
- Las autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a que el paciente permanezca relajado mientras intenta dormir o que contribuyan a que le recuerden cual es el objetivo concreto y que debe hacer.
- La detención del pensamiento para eliminar drásticamente los pensamientos interferentes.
Todas estas estrategias, cuyo objetivo es el afrontamiento de momentos concretos de riesgo, conllevan una actividad cognitiva incompatible con la actividad disfuncional que es frecuente en muchos casos cuando el paciente no puede dormirse, pretendiendo, por tanto, la sustitución de la actividad perjudicial por otra más saludable.
Las creencias y actitudes disfuncionales, casi siempre bastante estables, pueden propiciar la aparición de expectativas erróneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecer la interpretación tambien sesgada y disfucional de lo que suceda, influyendo en ambos casos en el desarrollo y la consolidación del insomnio.
Pensamientos del tipo:
- Sin medicación no puedo dormir
- Tengo que dormir 8 horas para rendir bien en el trabajo.
- Etc..
Estos pensamientos y creencias impiden darse el tiempo suficiente para comprobar su error.
e) Intención paradójica
La estrategia utilizada por Buceta de cambiar el objetivo de dormir por el de estar a gusto en la cama ha sido empleada con éxito por este autor al eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que dormirse".
En la intención paradójica el objetivo a conseguir por el paciente suele consistir en "estar despierto y/o tener los ojos abiertos tanto tiempo como sea posible.
Parece ser que esta estrategia funciona mejor como parte de un paquete de medidas.
f) Higiene del sueño
El objetivo de esta estrategia es que el paciente adquiera hábitos saludables que favorezcan el sueño; para ello se le informa de las conductas favorecedoras y perjudiciales y se le ayuda a planificar y a llevar a cabo las medidas pertinentes.
No es suficiente con dar al paciente una lista de medidas para que cambien mágicamente sus hábitos, es importante que se les explique el razonamiento que subyace a cada medida y que ademas se le ayuda a planificarla y a realizarla.
Tabla 9.4
Sugerencias habituales en los programas de higiene del sueño
|
Otras estrategias
La cronoterapia, consistente en retrasar progresivamente el momento de intentar conciliar el sueño hasta conseguir adaptar el organismo al horario deseado (p.e. Se se programa retrasos de 3 horas cada día hasta alcanzar el objetivo).
La terapia de exposición a la luz resplandeciente, cuyo objetivo es provocar estados de sobreactivación que favorezcan los cambios deseados en la alternancia vigilia / sueño. (exposición a la luz por el dia para favorecer el estado de alerta aumente en ese momento y disminuya al llegar la noche).
Fuente: Basado en el cap.9 de libro "Tratamiento conductual de hábitos y enfermedades", Autor Buceta, Ediciones Piramide
